Oсигурителни правоотношения – понятие и същност

Oсигурителни правоотношения – понятие и същност

Конституционното право на обществено осигуряване прогласено в чл.51 от КРБ се реализира чрез правоотношенията, които възникват между съответните субекти.Конституционното право на общественото осигуряване е сложно по съдържание, което предполага наличие на повече от едно осигурително правоотношение при неговото осъществяване. Понятието осигурително правоотношение е родово понятие, защото съществуват множество видове осигурителни правоотношения.
Осигурителните правоотношения са обществени отношения целящи възмездяване на неблагоприятните социални последици за осигуреното лице или за издържаните от него членове на семейството при осъществяване на предвидените в закона ОСР в резултат, на които са настъпили:
1. временно оставане без работа;
2. временна/трайна неработоспособност; или
3. смърт на осигуреното лице.
На осигурителното правоотношение като вид обществено правоотношение са присъщи редица белези, които го индивидуализират. Такива са:юридическите факти, субектите и обекта. Да разгледаме тези три белега :
1. Юридическите факти са основанията за възникване, съществуване, изменение и прекратяване на осигурителното правоотношение. Според характера на правните последици, които настъпват юридическите факти в осигурителното право имат правопораждащ, правопроменящ и правопрекратяващ характер. Осигурителните отношения възникват върху основата на юридическите факти. Обикновено те възникват върху сложни фактически състави. Обстоятелства, с които осигурителното право свързва настъпването на определени правни последици могат да бъдат както събития, така и действия на хората. При повечето осигурителни правоотношения последиците настъпват в резултат на събития. Например: временна/трайна неработоспособност или смърт на осигуреното лице, настъпила в резултат на осъществения ОСР – общо заболяване, трудова злополука, професионално заболяване или инвалидност. Само за отделни видове осигурителни правоотношения последиците настъпват в резултат на действията на хората. Като правило това са правомерни действия, извършени с цел да възникват съответните правоотношения. Пример за такива действия са случаите при реализиране на ОСР – майчинство /бременност/ и безработица . Юридическите основания са закрепени в съответните правни норми. Към юридическите основания, представляващи предоставянето на парични средства, помощи или пенсии на осигуреното лице и/или на членове на семейството му, което те издържат се отнася наличието на временна или трайна неработоспособност, пенсионна възраст и осигурителен стаж, раждане и/или отглеждане на малко дете, оставане без работа и т.н.
Юридическите факти, които образуват сложния фактически състав, пораждащи осигурително правоотношение по своето значение са равнозначни. Отсъствието макар и на един юридически факт в сложния фактически състав прави невъзможно възникването на конкретен вид осигурително правоотношение. Например: за възникване на осигурително правоотношение между осигурителния орган и осигуреното лице за изплащане на парично обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване е необходимо наличие на 5 бр. юридически факта :
лицето да е осигурено за риск общо заболяване;
да е настъпил ОСР - общо заболяване;
да е констатирана временна неработоспособност от лекуващия лекар или ЛКК; и
да е издаден болничен лист;
лицето да има не по-малко от 6 месеца осигурителен стаж, с изключение на тези, ненавършили 18 години.
Ако лицето няма минимум 6 месеца осигурителен стаж за него не възниква правото да получи парично обезщетение за временна нетрудоспособност поради общо заболяване, но на същото лице се разрешава отпуск поради временна неработоспособност, който се зачита за осигурителен стаж. От момента, когато лицето става носител на юридическите основания, установени в осигурителното законодателство за него възниква видовата правоспособност. Тя му предоставя възможността да реализира правото на конкретен вид материално обезпечение чрез конкретно осигурително правоотношение.
Във възникването на конкретен вид осигурително правоотношение се проявява едно от важните качества на общественото осигуряване. Съответното право от възможно ще се превърне в реализирано при наличието на волеизявление на осигуреното лице (на неговите наследници) и решението на даден орган за конкретния вид материално обезпечение. Например: настъпването на ОСР – безработица,общо заболяване,трудова злополука,професионално заболяване или майчинство води до придобиване правото на парични обезщетения за пенсия за инвалидност на осигуреното лице и до задължение на осигурителния орган да му изплати материално обезпечение при наличието на установените от закона предпоставки.
Следователно правопораждащите юридически факти водят до придобиване на права и задължения за субектите на осигурителното правоотношение. Изменението на съществуващото осигурителното правоотношение може да бъде предизвикано от един юридически факт или от сложен фактически състав. Изменението в правоотношението може да се отнася, както до съдържанието на правата и/или задълженията, така и до техния обем. Например: увеличаването/намаляването на трудовото възнаграждение на осигуреното лице води до увеличаване/намаляване размера на осигурителните вноски, но до установения минимален/максимален размер, определен със ЗБДОО. Такова увеличаване/намаляване на осигурителните вноски се отразява върху размера на материалните обезпечения. Или преминаване от състояние на временна неработоспособност в инвалидност води до прекратяване на изплащането на паричните обезщетения за временна неработоспособност и отпускане на пенсия за инвалидност при наличието на установените в закона предпоставки.
Правопрекратяващите юридически факти водят до прекратяване на съответния вид осигурително правоотношение, т.е. водят до прекратяване на съществуващите права и задължения на неговите субекти. Например: с възстановяване на работоспособността на осигуреното лице се прекратява отпуска поради временна неработоспособност и изплащането на обезщетение за нея или се прекратява изплащането на пенсии за инвалидност, ако такава е била отпусната. В такива случаи се прекратяват насрещните права и задължения на субектите по конкретното осигурително правоотношение.
2. Субекти - осигурителните правоотношения по ДОО се характеризират с това, че винаги един от неговите субекти е физическо лице, т.е. работник или служител, държавен служител, изпълнител на договор за управление/контрол на търговско дружество, самоосигуряващо се лице или осигурителя, а другия субект е държавен орган в лицето на НОИ и неговите ТП. При ДЗПО и допълнителното доброволно пенсионно осигуряване субектите са пенсионните осигурителни дружества /ПОД/, които са частни АД, осигурителите и осигуреното лице.
Само при правоотношения, свързани с отпускане на наследствени пенсии, като правило субектите са от една страна членове на семейството на починалото осигурено лице, които то е издържало, т.е. субектите са няколко физически лица, а от друга страна субект е пенсионният орган.
Правоспособността и дееспособността на физическите лица са важни юридически категории, свързани с осигурителните правоотношения:
Правоспособността на физическите лица в осигурителното право се изразява в предоставената му от правните норми възможност да бъде субект на осигурителните правоотношения. Възможността на физическото лице да бъде носител на съответните права и задължения в конкретно осигурително правоотношение възниква в различно време и при настъпването на различни юридически факти;
Дееспособността се изразява в способността на осигуреното лице със свои действия да придобива съответните права и да изпълнява съответните задължения в конкретното осигурително правоотношение. Дееспособността на осигурените лица зависи от видовете материални обезпечения като основания за възникване на осигурително правоотношение. В осигурителното право има случаи, когато лицето е правоспособно, но не е дееспособно. Такива са например: малолетните и непълнолетните лица, както и психически болните лица, дееспособността, на които е ограничена с решение на съда. Тези категории лица могат да реализират правото си на наследствена пенсия или правото на социална пенсия за инвалидност чрез законните си представители. В такива случаи осигурителното правоотношение за отпускане на пенсии възниква между лицата и пенсионния орган, но те се представляват от техните законни представители, т.е. чрез законните представители се реализира тяхното субективно право на наследствена пенсия.
2. Обект на осигурително правоотношение между осигурителя и осигурителния орган са осигурителните вноски, които осигурителя дължи на осигурителния орган, обект на осигурително правоотношение между осигуреното лице и осигурителния орган са обезщетенията, пенсии и помощи. Процесуалните правоотношения във връзка с установяване на юридически факти или разглеждане на спорове по ДОО, обект представлява самият установителен факт или оспорваното право. Конкретните обекти са специфични за различните видове осигурителни правоотношения. Задължителен елемент, който характеризира всяко осигурително правоотношение, е неговото съдържание, т.е. права и задължения на субектите на правоотношението.
Осигурителните правоотношения са сложни. Характеризират се с това, че всяка от страните има множество права и задължения. Осигурителният орган има право да иска от осигурителя да внася дължимите вноски, а осигурителят е длъжен да ги внася. Осигуреното лице има право на материално обезпечение при наличието на установените от законодателството предпоставки, а осигурителният орган е длъжен да ги изплати.
В осигурителното право не възниква единно осигурително правоотношение между осигурителя, осигуреното лице и осигурителния орган . Съществуват толкова видове осигурителни правоотношения, колкото видове ОСР са установени от закона и свързаните с тяхното реализиране материални обезпечения. Осигурителните правоотношения са самостоятелни обществени отношения и се различават по между си по субектите, обекта, съдържанието и основанията за тяхното възникване, съществуване и прекратяване. Осигурителните правоотношения по ДОО се отнасят към правоотношенията от недоговорен характер. Осигурителното правоотношение се характеризира с точна правна определеност на поведението на техните субекти. Поначало правата и задълженията на страните по осигурително правоотношение са установени в нормативните актове с императивни правни норми и не могат да бъдат определени със споразумения между страните.
Осигурителните правоотношения са многобройни по вид и разнообразни по съдържание.
І. Според задължителния обхват на ОСР, осигурителните правоотношения по ДОО, които възникват между осигурителя и осигурителния орган и между осигуреното лице и осигурителния орган, се делят на следните видове:
1. осигурително правоотношение по ДОО за всички ОСР – чл.4/1/КСО – работници или служители наети на работа за повече от 5 работни дни или 40 часа през 1 календарен месец;
2. осигурително правоотношение по ДОО за всички ОСР без риска безработица - отнасят се за работещите по трудов договор лица по програмата от социални помощи към трудова заетост;
3. осигурително правоотношение за ОСР- трудова злополука, професионално заболяване и безработица. Субектите на тези правоотношения са самоосигуряващите се лица по чл.4/3/т.1,2,4 КСО (виж т.5). Тези категории лица задължително се осигуряват за трите ОСР – инвалидност поради общо заболяване, старост и смърт и ако желаят се осигуряват доброволно за общо заболяване и майчинство;
4. осигурително правоотношение по ДОО за ОСР – старост,трудова злополука,професионално заболяване, инвалидност, смърт. Субектите на тези правоотношения са работниците или служителите по чл.4/2/КСО – работници или служители наети за не повече от 40 ч. или 5 работни дни през календарен месец;
5. осигурително правоотношение за ОСР – инвалидност поради общо заболяване, старост, смърт. Субектите на тези правоотношения са осигурените лица по чл.4/3/т.1,2,4,5,6 КСО – свободни професии, занаятчийска дейност, ЕТ, съдружници,регистрирани земеделски производители и тютюнопроизводители, лица,полагащи труд без трудово правоотношение и възнаграждение над една МРЗ или под една МРЗ, но са осигурени на друго основание.
Според това дали осигурителното правоотношение възниква между осигурителния орган на ДОО /ТП на НОИ/ или с ПОД те се делят на:
1. правоотношения по задължителното ДОО;
2. правоотношения по допълнителното задължителното пенсионно осигуряване. Този вид правоотношения възникват между осигурителя и съответните ПОД и между осигуреното лице и съответното ПОД.
ІІ. Според задължителният или доброволен характер осигурителните правоотношения се делят на две групи:
Първа група - задължително:
задължително ДОО;
допълнително задължително пенсионно осигуряване.
Втора група - доброволно:
доброволно ДОО – самоосигуряващите се, осигурените за майчинство и общо заболяване;
допълнително доброволно пенсионно осигуряване.
ІІІ. Осигурително правоотношение между осигурители, осигурителен орган и осигурени лица:
1. Осигурително правоотношение между осигурителя и осигурителния орган:
При ОСР по ДОО, осигурителният орган е съответното ТП на НОИ. Това са РУСО, а за София – СУСО по седалище/местожителство на осигурителя. При допълнително /задължително, доброволно/ пенсионно осигуряване – осигурителният орган е съответното ПОД. Осигурителното правоотношение между осигурителя и осигурителния орган възниква по силата на закона в различен момент в зависимост от възникването на качеството на осигурител, защото осигурителният орган в лицето на ТП на НОИ е постоянно съществуващ държавен орган. За тези, които са държавни служители, осигурител е държавният орган. Работодателя го има от деня на постъпване при него на работа на първия работник или служител. Осигуряването на работниците или служителите включително и на държавни служители възниква от деня на постъпването им на работа. Различен е моментът на възникване на осигурителното правоотношение между самоосигуряващите се лица и осигурителния орган. Това зависи от момента на придобиването на правното качество на самоосигуряващ се. Когато настъпи ОСР самоосигуряващото се лице встъпва в осигурително правоотношение в качеството си на осигурено лице. За лицата, които са регистрирани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност осигурителното правоотношение с осигурителния орган възниква от деня на тяхната регистрация в съответния държавен орган. За лицата, упражняващи трудова дейност като ЕТ, собственици или съдружници в ТД осигурителното правоотношение възниква от деня на придобиване на това си качество в съответствие с разпоредбите на Търговския закон, както и решенията на съответните органи на ТД за упражняване на трудова дейност от съдружници на ТД.
За земеделските производители и тютюнопроизводителите осигурителното правоотношение с осигурителния орган в съответствие с чл.7 Закон за подпомагане на земеделските производители възниква от деня на регистрирането им като земеделски производители и тютюнопроизводители в регистъра за земеделски и тютюнопроизводители към областната управа.
Основната особеност на осигурителното правоотношение между осигурителя и осигурителния орган е, че по това правоотношение задължение има само осигурителят към осигурителния орган, а осигурителният орган има само права към осигурителя, а именно да изисква изпълнението на задължения към него. Задълженията на осигурителя :
1. Да внася осигурителни вноски. Това задължение се изпълнява от НАП. Основните приходи на осигурителните фондове са от осигурителни вноски;
2. Да уведомява в 30-дневен срок ТП на НОИ за изменение в технологията или характера на работата на предприятието и за ликвидация;
3. Да декларира пред НОИ в срок от 3 работни дни всяка трудова злополука;
4. Да изпраща на НОИ копия от болнични листи за трудова злополука и професионално заболяване.
2. Осигурително правоотношение между осигуреното лице и осигурителния орган :
В правоотношението по краткосрочното осигуряване осигурителният орган като правило се представлява от осигурителя. Осигурителят, представляващ осигурителен орган при краткосрочното обществено осигуряване от една страна има задължение да определя размера на паричните обезщетения въз основа на изискванията на нормативните актове и да ги изплаща на осигуреното лице, от друга страна осигурителят има задължение да следи за размера на разходите на паричните обезщетения поради временна неработоспособност и съвместно със здравните органи, обслужващи предприятието, периодично да прави анализ на заболеваемостта в предприятието и свързаните с нея разходи с оглед превантивното й избягване.
Възникването на осигурително правоотношение между осигуреното лице и осигурителния орган започва в деня, в който лицата по чл.4 КСО постъпват на работа или започнат за изпълняват трудова дейност и продължават до прекратяването им. Когато осигуреното лице е започнало трудова дейност по презумпция, то получава доходи от нея, но в същото време се излага на риск да изгуби работоспособност или работата си. И в двата случая то губи своите трудови доходи. Затова, след настъпване на ОСР, осигуреното лице придобива съответни права спрямо осигурителния орган.
По това правоотношение основното право на осигуреното лице е правото да иска и да получи паричните обезщетения/помощи или да му бъде отпусната съответния вид пенсия при настъпване на съответния ОСР при условия и по ред, установени в закона. На това право на осигуреното лице кореспондира задължението на осигурителния орган да изплати материално обезпечение при наличието на предвидените изисквания в закона.Фактическият състав, пораждащ право на осигуреното лице да получи съответното материално обезпечение от осигурителния орган в едни случаи обхваща само документиране на настъпилия ОСР без, каквото и да било друго изискване. Пример: при настъпилия ОСР – трудова злополука паричното обезщетение се изплаща само при наличието на разпореждане на длъжностното лице, определено от директора на съответното ТП на НОИ за приемане на злополуката за трудова и издаден болничен лист за отпуск поради временна неработоспособност. В други случаи паричните обезщетения за временна неработоспособност ще се изплатят, както при наличието на настъпилия ОСР - общо заболяване, така и при наличието на други предпоставки – осигурителен стаж 6 мес. и навършена определена възраст – 18 год.
Осигурителното правоотношение между осигуреното лице и осигурителния орган за отпускане на пенсия възниква непосредствено между осигуреното лице и пенсионния орган. Изплащането на пенсията, обаче, се извършва чрез поща или по банков път.
Осигурителното правоотношение между осигуреното лице и осигурителният орган е в тясна връзка с трудовото правоотношение на работника или служителя или със служебното правоотношение на държавния служител. Осигурителното правоотношение между работника или служителя и осигурителния орган възниква от деня, в който той постъпва на работа по трудово правоотношение или по служебно правоотношение. То възниква от този момент, защото работника/служителя/държавния служител е започнал вече да работи и да получава доходи от своята трудова дейност. Но в същото време се подлага на риска да загуби работоспособността си или възможността да загуби работата си и да стане безработен. Затова от деня на постъпване на работа се разпростира осигурителната закрила, която предоставя осигурителното правоотношение от момента на възникването му.Това е субективното право на осигуреното лице, което има към осигурителния орган с всички протичащи от това последици за неговото упражняване и правна защита. Това право има многообразни проявни форми и различни предпоставки за възникването му, т.е. според вида на настъпилия ОСР и причинената от него загуба.
Осигуреното лице има съответните задължения към осигурените органи. От една страна осигуреното лице е длъжно да спазва определено поведение от неизпълнението, на което могат да настъпят непредвидени разходи за осигурителния орган. Поведението включва задължението на осигуреното лице да не уврежда умишлено здравето си и да не симулира заболяване, водещо до настъпване на временна неработоспособност или инвалидност и изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност или пенсия за инвалидност. При неизпълнение на тези задължения осигурителният орган лишава осигуреното лице от материалното обезпечение за съответния период от временната неработоспособност или отнема отпусната пенсия за инвалидност. От друга страна осигуреното лице има задължение да изпълнява предписанията на лекуващия лекар/ЛКК. За неизпълнението /неспазване на режима на лечение, предписан от лекуващия лекар/ на тези задължения осигуреното лице се лишава от парично обезщетение, поради временна неработоспособност.
Пенсионерите и наследниците им са длъжни да съобщават на органите на пенсионното осигуряване в 1-месечен срок от узнаването или настъпването на всяко обстоятелство, което води до спиране, изменение или прекратяване на пенсията.
Осигурителното правоотношение между осигурителния орган и осигуреното лице се прекратява като правило със загубване на качеството си на осигурено лице.
ІV. Осигурително правоотношение по краткосрочното обществено осигуряване :
То се състои в изплащане на обезщетения и помощи за сметка на фондовете по ДОО. То е такъв способ за предоставяне на материални обезпечения на определени лица, за които е характерен осигурителният характер. Материалните обезпечения се предоставят при настъпване на съответния ОСР и при наличието на предведени в закона условия. Получаването им е субективно право на осигуреното лице, а предоставянето им е задължение на осигурителния орган. Материалните обезпечения се предоставят, за да се покрие част от материалните потребности на осигуреното лице, които са възникнали при настъпването на ОСР. Те заместват в съответна степен загубения трудов доход. Така те осигуряват материални средства за издръжка. Материалните обезпечения се дължат при настъпване на изрично предвидени в закона ОСР. Те не зависят от конкретното материално състояние на осигуреното лице, а са предварително определени в закона размери.
В зависимост от характера и последиците, които настъпват от регламентирането на ОСР от гледна точка на продължителността на изплащаните обезщетения от осигурителния орган на осигуреното лице, ДОО се дели на краткосрочно и дългосрочно /пенсионно/ осигуряване.
Краткосрочно осигуряване /система за предоставяне на материални средства за издръжка на осигурени лица, когато за определен период от време, те не могат да си я осигуряват сами срещу трудова дейност/ – ОСР – безработица, майчинство,общо заболяване,трудова злополука и професионална болест са рискове, свързани с краткосрочното осигуряване. В редица случаи те, обаче, с изключение на безработицата и майчинството могат да бъдат и пенсионни рискове. Това зависи от характера на вредните последици, които са настъпили в резултат на реализирането на посочените ОСР, т.е. дали е налице инвалидност или смърт на осигуреното лице.
Обект на общественото осигуряване:
на краткосрочното осигуряване са обезщетенията и помощите;
на пенсионното осигуряване са пенсиите.
Съществуват толкова видове правоотношения по краткосрочното обществено осигуряване, колкото и видове обезщетения и помощи са предвидени в действащото осигурително законодателство. Правоотношенията по повод на всеки вид обезщетение/помощ се различават по между си по характера на правата и задълженията на страните, по основанията за възникване, изменение и прекратяване. В същото време са налице съществени различия на правоотношенията, възникващи по повод на всеки вид обезщетения или помощи.
Видове правоотношения по повод на паричните обезщетения/помощи :
1. Правоотношение по повод парични обезщетения за временна неработоспособност поради общо заболяване;
2. Правоотношения по повод парични обезщетения за временна неработоспособност поради трудова злополука;
3. Правоотношения по повод парични обезщетения за временна неработоспособност поради професионално заболяване;
4. Правоотношения по повод парични обезщетения за бременност и раждане;
5. Правоотношения по повод парични обезщетения за отглеждане на малко дете;
6. Правоотношения по повод парични обезщетения за безработица;
7. Правоотношения по повод парични обезщетения за инвалидност поради общо заболяване;
8. Правоотношения по повод парични обезщетения при карантина.
9. Правоотношения по повод парични обезщетения за гледане на болен член от семейството и т.н.
Правоотношенията по повод на паричното обезщетение не винаги са свързани с настъпването на временната неработоспособност на осигуреното лице. В повечето случаи на осигуреното лице се изплаща обезщетение не във връзка с наличието на временната неработоспособност на същото, а при наличието на такава на членовете от семейството, когато не е в състояние, тогава, да се грижи за своето здраве. Пр.: гледане на болен човек/дете до 18 г.