ОСИГУРИТЕЛЕН СЛУЧАЙ

ОСИГУРИТЕЛЕН СЛУЧАЙ

Осигурителен случай е производно понятие от ОСР. Осигурителен случай може да има само, ако преди това е бил налице социален риск. До настъпване на ОСР лицата са активно осигурени – внасят осигурителни вноски. Ползването от осигурените лица на осигурителни права е възможно при настъпването на ОСР т.е. да е налице осигурителен случай. Оттогава съществува осигурителното правоотношение между осигурителя и осигуреното лице и изпълнението на осигурителните задължения на осигурителния орган спрямо осигурените лице. Следователно осигурителният случай е вече настъпило събитие, което поражда правото на осигуреното лице да иска и задължението на осигурителния орган да заплати обезщетение/отпусне вид пенсия, при условия и по ред определени със закон.
Осигурителният случай се отличава основно по това, че докато ОСР е бъдещо, случайно, вероятно и в повечето случаи несигурно събитие, то осигурителния случай е вече настъпило събитие, пораждащо определени от законодателството последици за субектите на осигурителните правоотношения.
Като юридически факт осигурителният случай е от категорията на юридическите събития /с изключение на риска безработица и бременност/, тъй като тяхното настъпване е предизвикано от действието на биологични, физиологични, природни, обществени и други подобни причини и закономерности, които като правило не зависят от волята на осигуреното лице.
Осигурителният случай е от категорията на относителните юридически събития – характеризират се с:
настъпването им е резултат от развитието на процеси и явления;
подчинява се на обективни, биологични, природни и обществени закономерности.
Правото се интересува от резултата, до който тези юридическите събития са довели, а не от волята и съзнателните действия на правните субекти.
Характерът на юридическото събитие на осигурителния случай произтича от същността на общественото осигуряване като система за материално обезпечение на осигурените лица, когато те изпаднат в материално затруднение.
Осигурителният случай има значение в осигурителното право в няколко насоки:
Внася съществена промяна в правното положение на осигуреното лице. Това е основен и непосредствен преобразуващ ефект. Осигуреното лице става неработоспособно поради общо заболяване, трудова злополука, остава безработно и други.
Правната промяна, предизвикваща осигурителният случай може да засегне и трудовото правоотношение върху основата, на което е създадено осигурителното правоотношение, настъпването на значителна част от осигурителните случаи при осигурените работници или служители се отразява и върху тяхното трудово правоотношение. Някои случаи т.е. при осигурителните случаи, водещи до временна неработоспособност на трудовото правоотношение, спира изпълнението му. Други случаи /т.е. при осигурителни случаи, водещи до трайна неработоспособност/ при придобиване право на пенсия трудовото правоотношение се прекратява.
В редица такива основания за прекратяване на трудовите правоотношения стоят настъпили осигурителни случаи от ОСР – общо заболяване, инвалидност, старост, смърт, професионално заболяване,трудова злополука.
Осигурителният случай е елемент от фактическия състав, от който съществуват субективни права на материално обезщетение на осигуреното лице към осигурителния орган. Осигурителният случай, за да произведе правно действие, трябва да бъде установен от компетентните органи, т.е. да се признае настъпването и протичането му като юридически факт в правната действителност. Само той е предпоставка за създаване на права и задължения по осигурителното правоотношение между осигурителния орган и осигуреното лице. Само установеният осигурителен случай е правопораждащ юридически факт, от който се създават права и задължения за страните по осигурителното правоотношение, а при смърт – от наследниците.Осигурителните случаи имат значение за реализирането на осигурителното правоотношение между осигуреното лице и осигурителния орган.
ОСР са изрично изброени в действащото законодателство. Осигурителните случаи са многобройни.
Всеки ОСР се реализира ежегодно, многократно при осигурените лица. Според характера им, една част от ОСР могат да се реализират многократно при едно и също осигурено лице. Има ОСР, които се реализират еднократно при едно и също лице, например: смърт.
ВИДОВЕ ОСР
1. С оглед условията, при които се осъществява трудовата дейност на осигурените лица ОСР биват:
с професионален характер /произход/ – те се осъществяват във връзка с упражняваната професионална дейност на осигурените лица, вредни и опасни условия на труд. Трудова злополука и прафесионално заболяване са такива рискове. Напр., машинописка – ставни заболявания;
с непрофесионален /общ характер /произход/ – те не са свързани с упражняваната професия от осигурените лица. Тази професия може да влияе върху честотата и тежестта на настъпване. Може да е фактор, но не е единствен причинител на риска. Например: старост, общо заболяване, смърт.
Причините за тези с общ храктер са общи или неопределени. Ето защо осъщественият социален риск не се свързва с упражняваните от осигурените лица професии и не се търси причинна връзка професия-осигурителен случай, както това е при рисковете с професионален произход.
За възникването на осигурителни права и осигурителни задължения в правоотношението между осигуреното лице и осигурителния орган е достатъчно само рискът да е настъпил през времето, когато осигуреното лице се е намирало в кръга на осигурените лица. С изключение, например, след прекратяване на трудовото правоотношение до два месеца има право на до 75 дни болнични.
2. Според това дали ОСР, при настъпването им засягат или не здравето и работоспособността или живота на осигурените лица, а и възможността осигурените да упражняват трудова дейност, ОСР биват рискове с:
биологичен произход – те засягат физическото и/или психическото здраве на осигурените лица и свързаната с него работоспособност, а и живота на осигурените лица. Например: майчинство, общо заболяване, трудова злополука, професионално заболяване, инвалидност, старост, смърт;
Икономически риск – при него осигурените лица не са засегнати физиологично. Работоспособността им е запазена, но те са лишени от възможността да упражняват трудова дейност и от нея да получават доходи: безработица;
Със социално-демографски произход – те нямат вредоносен характер, но пораждат тежест в семейството на осигуреното лице: майчинство.
Обект на осигурителното право не са всички социални рискове, а само такива, чиито вредоносен резултат се изразява в настъпването на:
временна/трайна неработоспособност;
оставане без работа; или
смърт на лицето;
и води след себе си до загуба на трудов доход, получаван от лицето преди настъпване на осигурителен случай.
Временната/трайна неработоспособност, временното оставане без работа, а и смъртта са елемент на ОСР. Ядрото на риска е събитието/ действието, което причинява оставането без работа или временна/трайна неработоспособност на осигурените лица.
Осигурителното право включва в предмета си само тези социални рискове, при които временното оставане без работа, временната/трайна неработоспособност, смъртта на лицето, е в резултат на събития/действия, които законодателят определя като важни на даден етап от общественото развитие.
Обект на обществено осигуряване са и рискове, които не водят до настъпване на вредоносен резултат. Те не са рискове в истинския смисъл на това понятие. Например: майчинство.
Осигурителното законодателство включва в своя обхват само тези социални рискове, които законодателят определя като важни на даден етап от общественото развитие. Осигурените социални рискове по българското законодателство, съответстващи на Конвенция №102/1952г. на МОТ за минимални норми на социално осигуряване /макар и нератифицирана/ са:
1. майчинство;
2. общо заболяване;
3. трудова злополука;
4. професионално заболяване;
5. безработица;
6. инвалидност;
7. старост;
8. смърт.