НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ

24.НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ - същност
Видове неработоспособност. Органи. Медицинска експертиза на неработоспособността.

За да настъпят осигурените правни последици от настъпването на неработоспособността е необходимо да се констатира и да се докаже нейното наличие като обективен факт. Това се постига с осъществяването на Експертизата на неработоспособността. Правната й уредба е в:
Наредбата за медицинската експертизата на работоспособността от 2005г. и в
Правилника за устройство и организация на работата на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицински експертизи от 2005г.
Това е терминологична непоследователност по отношение на наименованието на тази експертиза. Чл.14,16,17 КСО /които са отменени/ – се употребява термина “експертиза на работоспособността”. С оглед на логическата последователност и същностното значение на значимите за осурителното право понятия е целесъобразно да се използва – Експертиза на неработоспособността /ЕН/. Това означава да се оцени дали лицето е работоспособно или неработоспособно и всяка от тези оценки включва в себе си и другата оценка. Докато работоспособността е функция на нормалното здравословно състояние на човека, то неработоспособността е последица от нарушеното негово здравно състояние. Работоспособността е презюмирана /предполагаема/ и за да се установи нейния антипод, т.е. неработоспособността, на лицето се извършва медицинска експертиза. Тя по своята същност е специфична дейност на оправомощени от закона експертни медицински органи като се следва определен ред.
Същността на ЕН е определянето на състоянието и причините за настъпилите увреждания и констатацията за невъзможността да се извършва трудова дейност от осигурените лица. Това предполага наличието на определена професионална подготовка на оценъчните органи, които трябва да имат висше медицинско образование. Затова и организирането и ръководството на тези органи е възложено на Министерството на здравеопазването като специализиран орган на изпълнителната власт.
Всяко едно ниво има свое специфично предназначение и роля в системата, което определя и различния обхват на предоставените им правомощия.
Органите на Експертизата на временната неработоспособност са:
лекуващи лекари и лекари по дентална медицина;
лекарски консултационни комисии;
териториална експертна лекарска комисия;
национална експертна лекарска комисия.
Експертизата се извършва:
за временна неработоспособност с болничен лист – от лекуващ лекар/стоматолог/ и от ЛКК;
за трайна неработоспособност с експертно решение – от ТЕЛК и от НЕЛК.
Органите на Експертизата на временната неработоспособност са лекуващите лекари/стоматолози, ЛКК, ТЕЛК и НЕЛК (чл.3 НМЕР). .
Отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист. Болничните листове се издават само от лекуващите лекари/стоматолози и ЛКК ! Дейността по регистрация, обработка и съхраняване на здравната информация на освидетелстваните от ТЕЛК и НЕЛК лица се осъществява от регионалните картотеки на МЕ, които са структурни звена на РЦЗ /регион.център по здравеопазване/.
За освидетелстване на лица до 16-год. възраст при МЕ от ТЕЛК участват педиатри и психолози.
Контролът върху актове, издадени от тези органи се осъществява от Регионален съвет. Такъв съвет се създава с писмена заповед на директора на съответния РЦЗ, който включва представители на РЦЗ, на ТП на НОИ, на Районната ЗОК. Правомощия на Регионалния съвет:
упражнява контрол върху актовете, издадени от органите, т.е. болнични листове;
извършва служебни проверки на не по-малко от 2% от издадените болнични листове, избрани на случаен принцип;
по предложение на заинтерисованите лица и организации, извършва проверка за спазване на изискванията и реда за издаване на болнични листове и експертни решения;
при установяване на нарушения при издаване на болничен лист или експертно решение, регионалният съвет има задължението да уведоми писмено горестоящия орган по експертизата и заинтерисованите лица.
В състава на всяка ТЕЛК се изисква да се включи лекар, представител на съответното ТП на НОИ, определен със заповед на ръководителя на ТП на НОИ и представител на РД”Социално подпомагане”. Тава са т.нар. доверени лекари.
В специализираните състави на НЕЛК задължително се включва лекар, който е представител на НОИ и се определя със заповед на управителя на НОИ.
В ТЕЛК и НЕЛК могат да работят лекари с призната специалност и 10 г. стаж по съответния профил.
Законът за здравето дава право на заинтерисованите лица и организации да обжалват в 14-дневен срок решения на ЛКК, с които се нарушават изискванията и редът при издаване на болнични листове и пред регионалния съвет.
Законодателят изисква и задължава регионалния съвет да се произнася по жалбите на заинтерисованите лица в 10-дневен срок след повторна експертиза. За целта регионалния съвет създава специализирана ЛКК, съобразно вида на заболяването. Регионалният съвет е длъжен да се произнесе по жалбата при повторна експертиза. В случаите на установено нарушение при издаването на , Регионалният съвет е длъжен да отмени обжалваното експертно решение като работоспособността на осигуреното лице се установява с решението на повторната експертиза.
Обжалването на решението на ЛКК пред регионалния съвет е пречка за обжалването му пред ТЕЛК. Но решението на регионалния съвет за отхвърляне на жалбата не е пречка за обжалване решението на ЛКК пред ТЕЛК в 14-дневен срок.
Решенията на органите на МЕ на неработоспособност, които не са обжалвани или редът на обжалване е изчерпан, са задължителни за всички лица, органи и организации в страната.
ЛКК се създават в медицинските центрове, стоматологичните центрове и диагностично-консултативните центрове.
В лечебните заведения за болнична помощ се създават специализирани ЛКК по отделения и клиники и общи ЛКК.
Лекуващ лекар/стоматолог е този, който е поел по съответния ред наблюдение и лечение на болното лице в амбулаторни, домашни, болнични условия.
Правомощията на лекуващия лекар/стоматолог се изразяват в:
1. да направи точна преценка на здравословно състояние на болното лице и неговата работоспособност въз основа на първичен преглед, резултати от изследванията и заключенията на консултанти;
2. да впише в личната амбулаторна карта на болното лице при всеки преглед, диагноза, изследвания, предписано лечение. Вписването има двояко значение – за установяване на извършения преглед и за да се даде възможност за контрол.
3. изпраща служебно болничния лист на работодателя, при условие, че болното лице е в състояние да заяви писмено, че липсва възможност болничният лист да бъде предоставен на работодателя най-късно до следващия работен ден от началото на разрешения отпуск за временна неработоспособност.
4. да издаде еднолично болничен лист за срок не повече от 7 дни без прекъсване или до 40 дни за 1 година, с който да трудоустрои работника или служителя, когато здравословното му състояние налага леки облекчения в трудовия му процес.
5. да насочи осигуреното болно лице към ЛКК, когато:
а) когато е ползвало отпуск поради временна неработоспособност в продължение на 7 календарни дни без прекъсване, разрешен от един или повече лекари/стоматолози.
б) когато е ползвало 40 дни отпуск поради временна неработоспособност в една календарна година с прекъсване, разрешен еднолично от един или повече лекари или стоматолози.
в) когато здравословното състояние налага продължителен отпуск поради временна неработоспособност.
г) когато здравословното състояние налага трудоустрояване на работника или служителя за повече от един месец.
д) когато лекуващият лекар/стоматолог приема, че е настъпила трайна загуба на работоспособност на осигуреното лице.
6. да подготви необходимата медицинска документация и да впише своето становище в личната амбулаторна карта при насочване на болното лице към ЛКК по даден повод.
Лекуващият лекар/стоматолог няма право да издава болничен лист, когато болното лице не му дава личната си амбулаторна карта.
ЛКК се създава в лечебните заведения за извънболнична помощ и в лечебни заведения за болнична помощ. Предназначението на ЛКК е да осигури високо квалифицирана лечебно-диагностична и експертна дейност при болни лица с продължителна временна неработоспособност. В състава на ЛКК се включва не по-малко от 2 постоянни членове. Това са лекари с призната специалност като единият е председател на комисията. В зависимост от възможностите се създават общи и специализирани ЛКК.
ЛКК разрешават непрекъснат отпуск за временна неработоспособност до 180 календарни дни и не повече от 30 дни еднократно. В тези 180 дни се включват и еднолично издадени болнични листове.
ЛКК освидетелства лицата:
за продължаване отпуск по болест над 7 дни;
за трудоустрояване за повече от 1 месец;
за снабдяване с помощни средства, приспособления и съоражения;
за професионално ориентиране;
чиито болнични листове са издадени еднолично и са обжалвани;
когато са подадени жалби срещу лекуващ лекар/стоматолог, по повод неправилна оценка на работоспособността им и има отказ от издаване на болничен лист;
за подготовка на документи за насочване към ТЕЛК при предхождаща временна нетрудоспособност;
за изготвяне на документи съгласно други НА.
ЛКК насочва болните към ТЕЛК в следните случаи :
След изтичане на 180 дни без прекъсване на отпуск поради временна неработоспособност;
Преди изтичане на 180 дни без прекъсване на отпуска поради временна неработоспособност, когато има признаци за настъпила трайна неработоспособност.
Когато лицето е ползвало 12 месеца отпуск поради временна неработоспособност с прекъсване в две предходни години и в годината на боледуването. Напр., 2006, 2007 и 2008 г. – 12 м. с прекъсване.
Когато лицето е трудоустроявано от ЛКК в продължение на 2 години и работоспособността му не е възстановена;
Когато лицето е станало неработоспособно за работа, за работа на която е трудоустроено от ЛКК.
Насочването към ТЕЛК става посредством “Медицински протокол на ЛКК”.
В случаите, когато осигуреното болно лице поиска, ЛКК е длъжна да го насочи към ТЕЛК, независимо от своята преценка за работоспособността му. Преценката на ЛКК за работоспособността на лицето се вписва в медицинския протокол, с който лицето се насочва към ТЕЛК.
ТЕЛК се създава към държавни/общински лечебни заведения за болнична помощ и диспансерите от директорите на Районни центрове по здравеопазване. Със съгласието на министъра на здравеоопазването ТЕЛК са структурни звена на лечебни заведения, към които са създадени. Профилът на ТЕЛК може да бъде общ или специализиран, той се определя от министъра на здравеопазването по предложение на директора на Районния център по здравеопазването и на директора на НЕЛК. Общите ТЕЛК са от специалисти по: вътрешни болести, ортопедия, хирургия, неврология, урология, онкология. Специализираните ТЕЛК са: по очни болести; по психични болести; по специфични и неспецифични белодробни заболявания.
Необходимо е тези ТЕЛК да има норматив както следва:
Обща ТЕЛК – 2400 случая;
Специализирана ТЕЛК – между 1500-1800 заболявани, съобразно това дали е психиатрична,белодробна или очна,за една календарна година.
ТЕЛК освидетелстват и преосвидетелстват лица в 3 месечен срок от постъпване на документите при тях ! При временна неработоспособност, която продължава, срокът за освидетелстване е 15 дни от датата от датата на постъпване на документите !
В щатът на ТЕЛК се включват минимум 3 лекарски длъжности и работят на пълен работен ден в съответните лечебни заведения – председател, медицински секретар и социален работник. Броят на длъжностите се определя в зависимост от работата на съответната ТЕЛК. В ТЕЛК могат да работят само лекари с призната клинична специалност с минимум 10 години трудов стаж по съответния профил. Лекарите, работещи в ТЕЛК нямат право да участват като председатели или членове на ЛКК и да упражняват дейност, подлежаща на техен контрол.
ТЕЛК освидетелства лица по повод на :
1. Временна неработоспособност;
2. Трайно намалена работоспособност;
3. Искане на застрахователи и на застраховани лица;
4. Трудоустрояване на лица с над 50 и повече на сто трайно намалена работоспособност;
5. Определяне характера на заболяването – професионален или общ;
6. Други случаи, определени с НА.
ТЕЛК попълват регистрационни карти за признато професионално заболяване. Срокът на експертното решение е 3 години, след което лицето се преосвидетелства. Експертизата определя:
степента на трайнонамалената работоспособност в проценти спрямо здравия човек;
потребността от чужда помощ. Такава се определя на лица, които не са в състояние да се обслужват в битово отношение /ставане, обличане, тоалет, хранене.../, на слепи лица, както и на психичноболни лица, които не са в състояние да контролират действията си;
срокът и датата на изтичане на срока на инвалидност. Срокът е от 1 до 3 години в зависимост от характера на увреждането, динамиката на неговото развитие и възможностите за възстановяване на работоспособността.
За изчисляване на отделните случаи и конкретните въпроси свързани с освидетелстване на дадено лице, заседанията на ТЕЛК след покана на председател могат да участват представители на ТП на НОИ, представители на работодателите, на Министерството на труда и социалната политика и други длъжностни лица, имащи отношение към конкретните въпроси, свързани с освидетелстването.
В извършването на клиничния преглед и вземането на решенията задължително участват всички членове на ТЕЛК. При липса на единодушно становище, експертното решение се подписва с особено мнение /мотивирано несъгласие/.
Такива експертни решения се изпращат в НЕЛК за окончателно решение.
НЕЛК - юридическо лице на бюджетна издръжка към Министерството на здравеопазването. НЕЛК е здравно заведение. Нейната дейност се ръководи от директор, назначаван от министъра на здравеопазването след провеждане на конкурс. Трудовите договори с работещите в НЕЛК се сключват, изменят и прекратяват от нейния директор. НЕЛК осъществява следните функции по проблемите на Експертизата на неработоспособността:
1. диагностични функции.
2. експертни функции.
3. профилактични функции.
4. методични функции.
5. контролни функции.
Структурата на НЕЛК има следните специализирани лекарски състави:
1. по вътрешни болести.
2. по сърдечно-съдови болести;
3. по нервни болести;
4. психични болести;
5. ортопедо-травмични болести;
6. хирургически болести;
7. очни болести;
8. белодробни болести;
9. ушни, носни, гърлени болести.
Всеки специализиран лекарски състав включва минимум 3-ма лекари, единият е председател на състава. Председателят на съставите се назначават от министъра на здравеопазването, по предложение на директора на НЕЛК. В специализираните състави могат да работят лекари с призната клинична специалност и минимум 10 години стаж по съответния профил. В НЕЛК лекар от НОИ.
Специалните лекарски състави на НЕЛК - правомощия:
1. разглеждат и решават:
а) обжалваните решения на ТЕЛК по установения ред;
б) немотивирани решения на ТЕЛК, установени при контролно-медицински проверки в картотеките за медицински експертни досиета;
в) решенията на ТЕЛК по сигнал за нарушения, свързани с Експертизата на временната неработоспособност.
2. да оказват медицинска помощ и извършват контрол по организацията и качеството на експертната дейност на ТЕЛК.
3. да участват в проверки по Експертизата на временната неработоспособност в лечебните заведения в държавата.
При всички случаи на обжалвани решения на ТЕЛК, НЕЛК задължително се произнася по състоянието на работоспособността на лицето в момента на освидетелстването му, както и определяне степента на трайно намалената или загубена работоспособност в проценти спрямо здрав човек. Както и потребността от чужда помощ и срока; противопоказните условия на труд. Ако е за трудова злополука и за характер на заболяването, НЕЛК е длъжна да се произнесе за причинната връзка между увреждането и смъртта на лицето и трудовата злополука.
НЕЛК може:
1. да потвърди решенията на ТЕЛК;
2. да отмени решенията на ТЕЛК и да върне за ново освидетелстване на лицето с указание за отстраняване на допуснатите грешки/пропуски.
3. да отмени решението на ТЕЛК и да даде ново решение.
4. да обяви решенията на ТЕЛК за недействителни.
Техническите грешки се коригират с ново решение.
Временна неработоспособност е налице, когато осигуреното лице не може или е възпрепятствано да работи поради:
общо заболяване;
трудова злополука;
професионално заболяване;
лечение в чужбина;
отстраняване от работа по предписание от здравните органи.
Към държавните и общинските лечебни заведения в градовете, в които има ТП на НОИ, се създават картотеки за медицински експертни досиета. Картотеките осъществяват дейност по съставяне, съхранение и движение на медицинската документация. За всяко лице, което ще бъде освидетелствано за първи път от ТЕЛК се попълва контролен картон. Картотеките за медицинските експертни досиета – лицата подават молба, медицински документи, доказващи здравното им състояние. Лица, явяващи се за освидетелстване ще представят и протокол от ЛКК за освидетелстване, за редовно преосвидетелстване, за предсрочно преосвидетелстване, за влошено/подобрено здравно състояние.
Медицинското експертно досие съхранява медицинските протоколи на ЛКК; резултатите от изследванията; експертните решения на ТЕЛК/НЕЛК; други документи, които ТЕЛК/НЕЛК са изискали /експертизи и др./.
Медицинските експертни досиета се образуват и съхраняват в картотеката по постоянен адрес на лицата.
Отпускът поради временна неработоспособност се оформя с болничен лист по образец, утвърден от управителя на НОИ и министъра на здравеоопазването. Болничният лист е официален удостоверителен документ, разрешаващ:
а) отпуск за временна неработоспособност;
б) отпуск поради бременност и раждане;
в) трудоустрояване на работника или служителя.
Въз основа на болничният лист се изплаща парично обезщетение за отпуск поради временна неработоспособност или бременност и раждане. Отпускът поради временна неработоспособност се разрешава, независимо от обстоятелството дали по издадения болничен лист ще се изплати или не парично обезщетение. Отпускът за временна неработоспособност се разрешава и болничният лист се издава от лекуващия лекар и от ЛКК. ТЕЛК/НЕЛК не издават болничен лист и не разрешават отпуск поради временна неработоспособност.
В случай, когато временната неработоспособност продължава повече от 6 месеца без прекъсване/ до 6 месеца без прекъсване, когато има сериозни основания за настъпила инвалидност, се извършват контролни проверки от ТЕЛК. Тя прави заключения и може да разреши отпуск, както и да нареди да се издаде болничен лист от ЛКК.
При спешни случаи отпуск поради временна неработоспособност може да се разреши и болничният лист да бъде издаден и от друго лечебно заведение, но само за времето, през което лицето трябва да спазва домашен режим на лечение.
Законодателят не допуска да се разреши ползване на отпуск поради временната неработоспособност непрекъснато за повече от 18 месеца. Прекъсване на отпуска поради временната неработоспособност ще е налице само, когато лицето се явява на работа със съгласието на органа /ЛКК, лекуващ лекар/, разрешил отпуска. Това се отразява в личната му амбулаторна карта и в издадения болничен лист.
Отпуск поради временна неработоспособност и болничен лист се разрешава и при:
1. умишлено увреждане на здравето с цел ползване на отпуск поради временна неработоспособност, получаване на парично обезщетение.
2. нарушаване режима на лечение, определен от здравните органи.
В зависимост от състоянието на осигуреното лице, то в болничния лист се определя един от следните режими:
а) болничен режим;
б) санитарно-курортен режим;
в) домашен режим: бива на легло или стаен; Режимът бива постоянен или за определени часове на деня;
г) свободен: само в района на населеното място, където болният прекарва отпуск поради временна неработоспособност.
3. болничният лист се издава и ако временната неработоспособност е настъпила поради алкохолна употреба; упойващ медикамент без лечебна цел; прояви извършени под въздействието на такива средства.
4. ако временната неработоспособност е настъпила поради хулигански и ли други противообществени прояви, установени по съответния ред.
5. временната неработоспособност е настъпила при неспазване на правилата за безопасна работа.
6. при неявяване своевременно без уважителни причини на контролен преглед.
В тези случаи е различен срокът, за който не се изплаща парично обезщетение за временна неработоспособност. Неработните дни, а и ползването на друг законоустановен отпуск, не прекъсват отпуска поради временна неработоспособност. Прекъсване на отпуск поради временна неработоспособност може да стане само, ако осигуреното лице се яви на работа със съгласието на органа, разрешил отпуска.
Осигуреното лице не може по своя преценка, без разрешението на лекуващия лекар/ЛКК, разрешили отпуска поради временна неработоспособност, и издали болничен лист, да се върне на работа, преди изтичане на срока на разрешения му отпуск поради временна неработоспособност.
Осигурителите работодатели се задължават да не допускат на работа осигурените лица, на които е разрешен отпуск поради временна неработоспособност, когато осигуреното лице, въпреки разрешения му отпуск е започнал работа, за дните, през които е работил, ще бъде лишен от парично обезщетение.
По искане на лицата, които са осигурени за всички ОСР, и които работят при повече от един работодател по трудово правоотношение, ще се издаде още един екземпляр на болничния лист, за представянето му пред другия работодател. Осигуреното лице е длъжно да представи болничния лист на работодателя/ да информира работодателя за болничния лист непосредствено след издаването му /най-късно до следващия ден от началото на разрешения отпуск/. Болничният лист се издава в деня, в който се установи временната неработоспособност.